旧护照丢了丧失证实

自己姓名： 性别： 诞生日期：

诞生地： 省\市，护照签发地： 省\市

身份证号码： 的护照丧失。具体环境描写以下： 原护照内有的签证：

丧失颠末：

现申明第 号护照丧失取消。

我保障以上所写环境失实，因上述护照丧失所产生的统统效果完整由自己担任。

申明人：

年 月 日

旧护照丢了丧失证实 [篇2]

自己旧护照 （填写护照号码） ，因自己保存不慎已丧失，护照上有 （填写国度） 出境记实，无拒签记实（若有拒签记实，请具体列明时候、国度、被拒签缘由）。

特此申明。

请求人自己亲笔署名

日期

旧护照丢了丧失证实 [篇3]

自己旧护照 (填写护照号码) ，因自己保存不慎已丧失，护照上有 (填写国度) 出境记实，无拒签记实(若有拒签记实，请具体列明时候、国度、被拒签缘由)。

特此申明。

请求人自己亲笔署名

日期

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